Ｋ−９チア　リーディング　クラブ　指定健康診断書（犬）

（訪問活動参加基準・セラピー犬認定基準）

飼育者					診断日
犬の名前					犬種
生年月日					性別	雄　・　雌　　（去勢・避妊）
体重		ｋｇ			毛色
予防接種
狂犬病	登録番号　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（市町村名　　　　　　　　　）
	注射番号　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日（市町村名　　　　　　　　　）
接種済の項目に○をご記入ください 最終接種日：　　年　　月　　日				ジステンバー（　　）、パルボウイルス感染症（　　） 伝染性肝炎／アデノウイルス２型（　　） パラインフルエンザ（　　）、コロナウイルス感染症（　　） レプトスピラ病（　　）
予　　　防 （以下の予防はセラピー犬認定に際して必要な予防です。 内部寄生虫予防を行わない場合は年3回（4ヶ月に1回）の検便が必要です）
犬糸状虫			予防　（有　・　無）　方法（薬品名）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日　（最終）
外部寄生虫 （ノミ・ダニ）			予防　（有　・　無）　方法（薬品名）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日　（最終）
内部寄生虫 （回虫・線虫・条虫等）			予防　（有　・　無）　方法（薬品名）　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　　月　　　日　（最終）
消化管内寄生虫検便検査 （用いた方法に○を つけてください）			直説法・浮遊方　　　検査日：　　　　年　　　　　月　　　　　日 陰性　・陽性　（　　　　　　　　　　　　）
現在認められる症状など：
その他特記事項：

※        腸内原虫、細菌の検査は訪問先の施設から要求がある場合に検査を行います。

※       上記動物は健康であり、臨床所見および検査所見に異常のないことを証明します。

 

獣医師名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

 

動物病院住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------

訪問活動参加犬　健康診断書　記入上の注意

K-9 チア　リーディング　クラブ

　この診断書は動物介在活動に参加するためのセラピー犬認定基準として、飼い主の方に提出して頂いているものです。合格後も年に1回の再検査が義務づけられています。この診断書の記入を依頼された場合には下記の要領でお願いいたします。

生年月日が確定していない場合、前に（推定）をつけてください。

毛色：学術的な記述でなくても結構です。

犬糸状虫：予防薬は投与している薬品名と最終投与日を書いてください。

外部寄生虫：投薬している薬品名を記入してください。他の予防法も行っているならそれも記入。　　　　（例：フロントライン　週1回シャンプー）

消化管内寄生虫：投薬している薬品名を記入してください。他の予防法も行っているならそれも記入。　　（例：ミルベマイシン　年3回検便）

口腔内、皮膚および被毛の状態に異常が見られる場合、その他の特記事項にご記入ください。

セラピー犬に負担をかけないため、動物介在活動に参加するにあたって犬の免疫レベルが十分であることを確信する必要があります。同じように、訪問施設の参加者を危険にさらさないために犬の健康状態および予防状態を知る必要があります。安全な動物介在活動行の実現は先生方のご協力によってなりたっております。ご協力誠にありがとうございました。

KCLC会員一同

KCLC事務局：東広島市高屋町中島512−1