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K-9 チア リーディング クラブ （KCLC） セラピー犬 訪問申込書 |
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K-9 チア リーディング クラブ （KCLC） セラピー犬 訪問申込書 |
| 申込年月日 | 平成 年 月 日 |
| 団 体 名 | |
| 住 所 | 〒 |
| T E L | |
| F A X | |
| 事業の種類 | |
| ホームページアドレス | |
| メールアドレス | |
| 申込責任者 | |
| 訪問について | 希望曜日： 平日 土曜日 どちらでも 希望時間帯： |
| 施設内で 活動が可能な場所 |
| ■免責事項 *KCLCはセラピー活動中に生じた損害に対する一切の責任を負いません。 |
| ■注意事項 他 *訪問中に犬に食べ物を見せたり、与えたりしないでください。 *犬を叩いたり、危害を与える場合には訪問を中断または中止せざるを得ない 場合もありますのでご注意ください。 *訪問後には手の洗浄などをして衛生面での管理を施設の責任で行ってください *KCLCの訪問活動は無償ボランティアであり、費用請求（交通費等）は一切いたしません。 *KCLCでは会運営の為、趣旨に賛同していただける方の寄付金を受付けています。 郵便振替 口座番号 01300-3-70283 加入者名 KCLC |
| 〒739-2125 東広島市高屋町中島５１２−１ KCLC 代表 加藤真紀 |